Astronomy Picture of the Day
miércoles 28 de octubre de 2009
Aviso: Sesión
domingo 25 de octubre de 2009
EXPLORACIÓN FUNCIONAL DEL NERVIO OPTICO MEDIANTE CAMPIMETRÍA
Esta presentación está especialmente dedicada a Luisa. Espero que te ayude en tu próxima rotación en glaucoma.
Un besazo y hasta pronto!
martes 29 de septiembre de 2009
APUNTES DE LA SESIÓN DEL SÁBADO 26-09-09 DEL CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA
Resumen de la sesión del viernes 26/09/09
DÍA DE LA SUBESPECIALIDAD
EL ESTRABISMO AL ALCANCE DEL OFTALMÓLOGO GENERAL
En la endotropía infantil-congénita:
• Toxina y dosificación: Dra. Rosario Gómez de Liaño
La Dra. Gómez de Liaño divide las indicaciones de la toxina en función del tipo y edad del paciente. Así, en la endotropia congénita, la indica en < 2 años. Extiende el límite de edad hasta los 4 años en el caso de endotropia adquirida.
Defiende que en estrabismos convergentes con una hipermetropía alta, prefiere la toxina en lugar de la cirugía como primera opción terapéutica.
También en aquellos estrabismos cuyo resultado quirúrgico es incierto, como los estrabismos con ángulo variable o aquellos con desviación > de 30-50 Dp.
Emplea la toxina en casos de hipo o hipercorrecciones con ángulos residuales superiores a 25 Dp.
La dosis la calcula en función del ángulo de desviación, entre 2,5 – 10 UI.
En el caso de incomitancias, prefiere la cirugía.
Tampoco emplea la toxina si, asociado al estrabismo horizontal, hay una desviación vertical evidente.
• Cirugía y dosificación: Dr. Juan Carlos Castiella
En el estrabismo congénito, si se acompaña de nistagmo desde PPM y tortícolis discordante, prefiere cirugía clásica de grandes retroinserciones de ambos rectos medios al año de edad, según sus cifras: si 30º → 8 mm; si 20º → 6 mm.
Si no hay torticolis ni nistagmo:
. en <1 año: toxina. Siempre inyecta 5 UI
. prefiere operar a los 3 años:
. >20-25º: piensa que parte de la desviación se debe a una alteración inervacional, por lo que hace 2 hilos +/- retro (2-4mm) de ángulo que quede bajo anestesia.
. < 20-25º: cirugía clásica. Cifras:
10º: retroinserción RM 2,5 mm + resección RL 5 mm
15º: retroinserción RM 3,5 mm + resección RL 7 mm
20º: retroinserción RM 4 mm + resección RL 8 mm
Si hay algún estrabismo vertical asociado, se debe operar en el mismo acto quirúrgico, corrigiendo éste en primer lugar, para seguir después con los músculos horizontales.
Suturas ajustables:
• Sí y tipo: Dra. Pilar Merino
Prefiere realizarlas bajo anestésica tópica, lo que le permite un ajuste intraoperatorio. Para ella, la indicación fundamental de este tipo de suturas son los estrabismos con resultado quirúrgico impredecible, estrabismos de gran ángulo, reintervenciones, diplopias, Duane...
Aunque disminuyen el número de reintervenciones, sin embargo, es dudosa su estabilidad a largo plazo (6 meses).
Utiliza Vycril 6-0 y practica un túnel escleral en la inserción primaria.
En el recto superior hay que hacer sutura colgante.
Realiza una hipercorrección en las retroinserciones, mientras que deja hipocorregidas las resecciones. La Dra. Galán le discutió en este punto la necesidad de esa hipo-hipercorrección, diciendo que si desde el principio se hace lo que se debe hacer, a lo mejor, no es necesario un ajuste secundario.
• No: Dr. Lawrence Tychsen
Reduce la indicación de las suturas ajustables a casos complicados y sólo defiende el ajuste intraoperatorio, no el diferido a las 24 h o más.
En cualquier caso, recalca que a los 3 meses no tiene mejores resultados que la cirugía no ajustable y, por el contrario, prolonga el tiempo quirúrgico, no sirve para la mayoría de niños y es incómodo para el paciente.
En el tratamiento de la ambliopía:
• Oclusión y pautas: Dr. Diego Torres
Nada nuevo.
En ambliopías severas, con AV <0,1 en ojo ambliope, indica oclusión total, directa y asimétrica del ojo director siguiendo una pauta de 1 semana/año de vida.
En ambliopías moderadas, AV 0,2-0,5 oclusión ojo director 3-4 días/ 1 ojo ambliope.
Ambliopías leves, AV > 0,5; o final del tratamiento de una ambliopía: oclusión horaria.
• Atropina y pautas: Dra. Inés Pérez
Aunque no es su primera elección, dado que una ambliopía responde antes a la oclusión que al tratamiento con atropina, en el caso de ambliopías moderadas-severas de pacientes en los que se prevea mal cumplimiento de la oclusión, indicaría la atropina como primera elección.
La pauta que propone es la de una gota por las mañanas de atropina al 1% en ojo director. Presentó estudios que dicen que la instilación de gotas sólo durante el fin de semana tiene resultados parecidos a la instilación diaria en niños de 3-12 años.
Para su indicación, quedan excluidos los miopes de -6D en ojo ambliope o -0,5D en el sano.
En la endotropía congénita:
• Cirugía antes del año tipo y dosis: Dr. Alfonso Castanera
(No asistió, así que sólo dijeron el resumen de su presentación):
Que el componente acomodativo en estas edades es poco importante.
Que no hace cirugía de verticales.
Que valora la elasticidad muscular en el momento de la cirugía para modificar las cifras.
• Cirugía después del año tipo y dosis: Dr. Juan García de Oteyza
Por el contrario, sí que da importancia al factor acomodativo en estas edades.
Dice que un gran ángulo de desviación antes del año puede, con la edad, regresar, y por tanto, precisar menor monto de cirugía.
Destaca la dificultad de la exploración a estas edades, del control de una ambliopía y de la inmadurez histológica de los tejidos. Por tanto, si no existe tortícolis, retrasa la cirugía hasta los 3 años, usando la toxina botulínica en menores de esa edad y con ángulo de desviación >40Dp.
Al operar, corrige todas las desviaciones en el mismo acto.
Cirugía refractiva en el estrabismo:
• Sí cuando: Dr. Enrique Chipont
Por ahora, hay poca experiencia en niños.
Hay que tener en cuenta que el resultado refractivo puede tener una regresión a lo largo de los años, con el desarrollo completo del globo ocular.
PRK se emplea en casos de leucoma central asociado o no a defecto refractivo, que limite de forma importante la AV.
LASIK se indica en casos de altas ametropías, anisometropías miópicas o para ajuste refractivo tras cirugía de cataratas.
Recomienda recurrir a la cirugía refractiva sólo si el ojo no ambliope tiene una AV de 20/20 y ya se han agotado todos los tratamientos convencionales para la ambliopía (oclusiones, LDC…), en pacientes menores de 7 años, con una anisometropía significativa y dentro del rango dióptrico adecuado.
En adultos, debe realizarse un estudio motor y sensorial sobre las bases de la refracción a corregir. El status motor dependerá de la refracción final del paciente, mientras que el estado sensorial dependerá de la AV monocular sin corrección tras la cirugía.
• No: Dra. Pilar Gómez de Liaño
En niños no lo recomienda en absoluto y recuerda que hay poca experiencia al respecto.
En adultos, entiende que existe una demanda social y/o profesional, y otros casos justificados por intolerancia a LDC, pero recuerda que se pueden producir complicaciones en la visión binocular (pérdida de estereopsis y fusión foveal) que no existían previamente o descompensación de las existentes y advierte del riesgo que puede suponer un cambio de dominancia.
En el caso de estrabismos convergentes con hipermetropía, hay que ser prudentes pues hipocorrecciones del defecto refractivo pueden manifestarse con diplopia al producir un pequeño ángulo de desviación por un factor acomodativo residual. La corrección de toda la miopía puede provocar un aumento de la desviación.
En los estrabismos divergentes, un defecto refractivo no corregido en su totalidad no suele afectar al grado de desviación.
Parálisis IV:
• Cirugía sobre los oblicuos tipo y dosis: Dr. Josep Visa
Hay que personalizar el plan quirúrgico según la desviación. Ésta, se mide en PPM, en la posición diagnóstica del OS y en el campo de mirada opuesto. Además hay que hacer un estudio de las torsiones y valorar sus necesidades funcionales.
El debilitamiento del OI es la técnica más frecuentemente utilizada. Corrige desviaciones de hasta 20Dp en PPM. Corrige la hipertropia fundamentalmente en ADD, sin emargo, la torsión la corrige en todas las posiciones.
Es rara la hipercorrección con esta técnica. Tiene pocas complicaciones y puede ser reversible.
El plegamiento del OS puede practicarse solo o asociado al debilitamiento del OI ipsilateral (puede provocar un Brown iatrogénico) o un retroceso del RI contralateral. Es importante valorar la laxitud del tendón a la hora de realizarlo.
• Cirugía sobre los rectos tipo y dosis: Dra. Amina El Rubaidi García
La decisión de actuar sobre unos músculos u otros va a depender de: presencia de tortícolis, torsión, incomitancia en las diferentes posiciones de la mirada, zona de mayor diplopia, intensidad del Bielchowsky, contractura muscular.
En resumen:
Cirugía de los rectos si: gran hipertropia, concomitancia y contractura del recto superior.
Si torsión clara objetiva o subjetiva, 1ª opción cirugía de oblicuos, dependiendo de la posición diagnóstica de más déficit y de la laxitud del tendón.
Según las características individuales se asociará un segundo músculo.
Da un algoritmo que puede resultar útil:
A)Diplopia aumenta en el campo de acción del OI:
<15 Dp: Fink en OI
>15Dp: Fink en OI ipsilateral + debilitamiento del RI contalateral (entre 3-5 mm).
B) Diplopia que aumenta en la lateroversión opuesta y en la mirada inferior:
<15 Dp: Debilitar el RI contralateral
>15Dp: Debilitamiento del RI contalateral + OI ipsilateral
Añadir debilitamiento del RS ipsilateral si es (+) el test de ducción forzada.
C) Diplopia que aumenta en la mirada superior:
<15 Dp: Debilitar el RS ipsilateral
>15Dp: Debilitar OI ipsilateral + RS ipsilateral
D) Diplopia comitante en todas las posiciones de la mirada:
<15 Dp: Debilitar el RS ipsilateral
>15Dp: Debilitar el RS ipsilateral + RI contralateral
En el nistagmus cirugía para mejorar la agudeza visual:
• Si, técnica: Dr. José M.ª Rodríguez Sánchez
La cirugía se planteará según presencia de punto de bloqueo, tortícolis y estrabismo asociado.
En el nistagmo congénito:
Çon punto de bloqueo (objetivo: trasladar la posición de bloqueo a PPM): Retroinserciones asimétricas y/o Faden. En niños menores de un año: toxina intramuscular
Sin punto de bloqueo (objetivo: disminuir la intensidad del nistagmo y mejorar la AV): técnica debilitante horizontal o vertical retroecuatorial asimétrica. En niños <1 año, toxina intramuscular si estrabismo asociado o retrobulbar.
En cualquier caso, destaca, el primer paso para mejorar la AV en niños con nistagmo es una correcta graduación.
• No: Dr. José López Garrido
Defiende el supuesto de que para mejorar la AV hay que aumentar el tiempo de foveolización de los estímulos. Hay resultados controvertidos y dispares a este respecto. Al disminuir la frecuencia del nistagmo el tiempo que permanece el estímulo sobre la fóvea es mayor que con un nistagmo de mayor frecuencia, pero también está más tiempo fuera de ella, por lo que, globalmente, no se sabe a ciencia cierta qué es mejor.
Comenta que la cirugía precoz del nistagmo aumenta el riesgo de perversiones sensoriales.
Menciona estudios de Dell´Osso quien no recomienda la recesión de los cuatro rectos horizontales aduciendo pobre relación riesgo-beneficio, al tener un efecto transitorio.
En el estrabismo del adulto ¿son útiles las pruebas para predecir la diplopía?
• Sí, cuales: Dr. Jorge Torres
Siempre (excepto en niños) prisma a los pacientes en consulta. En ocasiones, prescribe prismas preoperatorios para confirmar el resultado final. En caso de duda, por ángulos grandes o mala adaptación a los prismas, utiliza la toxina con fines diagnósticos.
Especial cuidado en la exploración sensorial y motora preoperatorio de grandes miopes, pacientes tiroideos, paresias, casos de gran fluctuación o forias elevadas.
Para él, la mejor de las opciones, siempre que sea posible, es la cirugía tópica con ajuste intraoperatorio.
• No, ¿por qué?: Dra. Ana Pert
La exploración preoperatorio de la diplopia debe realizarse siempre, aún a pesar de tener muchos falsos positivos y negativos. Los test tienen mayor valor predictivo negativo que positivo.
Es un test orientativo que establece unos valores de riesgo para advertir al paciente. No es determinante a la hora de sentar indicación quirúrgica. La mayoría de las diplopias postquirúrgicas son transitorias o intermitente y no incapacitantes.
También, si es posible, prefiere el ajuste intraoperatorio.
Manifestación extradigestiva de infección por H.pylori: Coriorretinopatía central serosa
Os comento algo que puede ser interesante.
Hoy he visto en la consulta a una paciente con una central serosa de un mes de evolución en uno de los ojos. La AFG era típica: en el OD parches de atrofia del EPR y en el OI, que era el afectado, además de parches extensos de atrofia del EPR, dos puntos de fuga yuxtafoveales, uno de ellos con patrón en humo de chimenea.
Bueno, pues uno de mis compañeros que ha pasado por allí en ese momento me ha preguntado que qué le salía en el "test del aliento".
Y es que resulta que se ha descrito la CSC como una manifestación ocular de la infección gástrica por H.pylori. Hay estudios que encuentran una posible asociación estadísticamente significativa entre la infección gástrica por HP y la CSC, pudiendo considerarse la infección por HP como factor de riesgo de la coriorretinopatía.
Para hacer el diagnóstico de la infección se emplea el test respiratorio de la urea 13-C. Coincidiendo con la mayor incidencia de CSC en varones jóvenes, el test es positivo con mayor frecuencia también en esta población.
Si sale positivo, se inicia tratamiento con Omeprazol + Claritromicina + Amoxicilina o Metronidazol en pacientes alérgicos, durante 7 días.Parece ser que los pacientes se recuperan de forma más precoz y con una mejoría visual subjetivamente mejor que aquellos que no reciben el tratamiento.
Por ahora no hay estudios prospectivos y randomizados sobre la eficacia de este tratamiento, aunque las series de casos publicadas sugieren buena efectividad.
Nunca te acostarás sin saber algo nuevo!
Os envío un articulillo sobre el tema:
Asensio-Sánchez VM, Rodríguez-Delgado B, García-Herrero E, Cabo-Vaquera V, García-Loygorri C. Coriorretinopatía serosa central como manifestación extradigestivas de infección gástrica por Helicobacter pylori. Arch Soc Esp Oftalmol 2008; 83: 177-182.
viernes 21 de agosto de 2009
Aviso Sesión
jueves 13 de agosto de 2009
AVISO: Sesión
miércoles 5 de agosto de 2009
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